실손보험(실비보험) 앞으로 보상 받기 어려워진다

실손보험(실비보험) 앞으로 보상 받기 어려워진다

실비보험이 21년 7월부터 4세대로 바뀌었습니다. 그러면서 여러모로 바뀐 점들이 눈에 띄고 있는데요. 이번에는 4세대 실비보험의 자기 부담금 및 실비보험 환급금을 계산하는 방법에 관련해서 자세하게 알려드리겠습니다. 4세대 실비보험이 나오면서 그 이전세대들과는 분명히 자기부담률이 상승하였습니다. 또 조금 더 계산할 것도 많아졌는데요. 어떻게 계산을 해야 하는지 알아보겠습니다. 개정된 4세대 실비보험실손보험은 주계약과 특약으로 이루어져 있습니다.

3세대에서는 주계약에 급여와 비급여가 함께 있었지만 4세대에서는 비급여가 특약으로 빠지게 되었습니다. 또 위의 표에는 나와 있지 않지만 3세대의 특정 비급여 3종이 4세대에도 존재합니다.

주요 항목 별 변화하는 보상 절차

백내장 수술 백내장은 교정 목적의 수술일 경우 보험금을 지급하지 않는 것을 원칙으로 정해져 있습니다. 청구할 때 수정체 혼탁 여부를 정밀 탐구하는 현미경 검사를 의무화하는 것으로 변경되었습니다. 갑상선 고주파 절제술 갑상선 수술을 받은 고객이 실손보험금 청구 시, 보험사가 의료기관에 과잉 진료 여부를 묻는 자문을 거쳐 필요한 수술인지 살펴보도록 변경되었습니다. 도수치료 도수치료에 대한 보험금은 기본적으로 지급하되, 일정 횟수 이상 받거나 정형외과가 아닌 곳에서 받을 경우, 무조건적으로 도수치료가 회복을 위해 꼭 필요합니다.는 의사 소견서를 받아 보험회사에 제출하도록 변경되었습니다.

실손보험 보상을 제한하려는 이유

실손 보험표는 각 보험사들의 적자를 이유로 올 해만 14.2가 인상되는 등 매번 두 자릿수 인상 폭을 기록하고 있습니다. 국민 10명 중 6.5명이 가입하여 가입자가 3,900만 명에 달해 국민보험이라고 불리는 실손보험은 비급여 항목에 대한 세부 기준 사항이 없습니다. 때문에 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 것이 전부인 상태입니다. 현재 소수의 실손보험 가입자가 과잉 진료를 통해 상당액의 보험금을 받게 되면, 이에 따른 손실액을 나머지 다수의 가입자들이 메꾸고 있는 실정입니다.

급여성 비용의 20, 비급여성 비용의 30를 자신이 부담합니다. 반대로 나머지 80와 70는 실비보험에서 나온다는 소리죠 3세대와 달리 외래와 처방조제가 통합되었다는 것을 기억해 주세요 첫번째 통원 공제금액이란 보험금을 받을 수 있는 최소한의 의료비입니다. 위 표에서 통원 공제금액이 병위원급은 적어도 1만 원, 상급종합병원은 적어도 2만 원이란 의미는 각 병원에서 적어도 1만 원 , 2만 원 이상의 병원비가 나왔을 때 보험금 청구가 가능하다는 말입니다.

통원 급여 자기부담률 20 의원 or 병원통원공제금액 1만 원을 다녀온 외래비용 처방조제약값의 합산액의 20 VS 1만 원 중 더 큰 금액이 자신이 부담할 금액입니다. 만약 상급병원이나 종합병원을 다녀왔다면 1만 원이 아닌 2만 원과 비교하시면 됩니다.

건강보험에서 인정하는 낮병동이란

건강보험에서는 낮벼동을 인정하는 기준이 있습니다. 다음과 똑똑같은 경우 낮병동을 적용받을 수 있습니다. 보통 상급 종합병원의 경우는 환자가 따로 신경 쓰지 않아도 병원에서 알아서 적용해서 처리합니다. 건강보험에서도 낮병동을 적용받기 위해서는 단순히 병원에서 6시간 있는다고 인정하지 않습니다. 여기 보시면 입원에 준하는 상태에서 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 적어도 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외례에서 특별한 처치 수술 등이 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우 산정할 수 없음.이라고 되어 있습니다.

포인트는 여기 있습니다. 보험사도 입원이 필요하고 치료에 목적이면 입원실비로 보상을 합니다. 하지만 불필요한 입원으로 비급여 시술을 받은 소비자에게 면책하고 있는 겁니다.

4세대 실비보험

4세대 실비 보험은 급여와 비급여를 합쳐 보장해 주던 것을 급여와 비급여로 나누었습니다. 과잉진료가 있을 수 있는 비급여에 관련해서 보장이 제한되었고, 대신 급여 항목 중 불임 연관 질환과 뇌질환 등에 대한 보장이 확대되었습니다. 실비보험의 경우 보장 내용은 표준 내용을 따르기 때문에 보험사별로 보장 내용이 크게 다르지 않습니다. 하지만 보험료나 청구과정등은 보험사 별로 다를 수 있으므로 보험사별 상품 비교는 필수입니다.

4세대 실손보험은 평소 병원에 잘 가지 않는 분들이나 젊은 사람들에게 유리하다고 볼 수 있습니다. 보험 청구를 하지 않으면 할증이 붙지 않아서 보험료를 저렴하기 때문인데요 그렇기 때문에 비급여 치료를 많이 이용하거나 자기 부담률이 낮은 세대의 보험을 이미 가지고 계시는 분이라면 세대전환을 하지 않는 것이 유리하다고 볼 수 있습니다. 매번 보험료를 인상되는 경우가 대부분입니다.

자주 묻는 질문